금융분쟁조정 2003-11
- 없는 건명:임신중 임신성 고혈압으로 치료받았을 경우 보험자의 면책 2.당사 자신 청와대를 떠났다:갑○○피신청인:동대문울화재해상보험㈜
- 3. 신청 취지, 임신성 고혈압으로 구·통원 치료 후 해당 보험금을 청구하였으나 임신에 기인한 손해에 해당되었음을 이유로 보상을 거부하는 것은 부당함.
- 4) 이 유가 사실관계 ㅇ신청인은 자신을 피보험자로 아래와 같은 내용으로 보험계약을 체결하기로 보험종목 : ◎◎건강보험-피보험자 : 갑 ○○, 보험기간 : 2002.4.10.~2017.4.10. – 주요담보 : 입원의료비 : 3,000만원, 통원의료비 : 10만원, 입원소요경비 : 10만원, 교통비용 : 만원, 암진단비 : 500만원, 암수술비 : 5백만원 등
- ㅇ2002.4.26. 신청인은 숨이 차고 몸이 부어 병원에서 진찰을 받은 결과 임신성 고혈압*으로 진단된다.
* 임신성 고혈압 : 출혈, 감염과 함께 산모의 3대 사망요인으로 꼽히는 질병으로 고혈압으로 신장, 혈관에 부담을 초래하고 이것이 중증으로 발전되어 조산이나 사산의 위험이 있으며 심할 경우 산모의 목숨을 앗아가는 질병으로 분만으로 혈압이 정상 회복되는 것으로 확인되고 있다. - ㅇ부터 수차례 임신성 고혈압 치료를 위해 병원에 입·통원한 사실이 있다.
- 나. 당사자의 주장(1) 신청인의 주장·임신성 고혈압으로 구·통원치료를 받은 후에 해당 약관에서 정한 바에 따라 해당 비용(입원치료비 등)의 지급을 요구하였으나 보상하지 않는 손해에 해당함을 이유로 보험금 지급을 거부하는 것은 부당함.
- (2)피신청인의 주장-신청인이 병원에 구·통원 치료를 받은 사실은 있으나 이는 임신, 출산이나 산욕에 합병된 성재성, 고혈압(임신성 고혈압)의 치료를 받기 위해 임신으로 인한 손해에 해당되며, 이 약관에 따라 보상하지 않는 것이 타당할 것. 위원회의 판단□, 본건◎◎건강보험 보통약관의 규정ㅇ해당 약관은 피보험자가 급격히 우연한 외래사고로 신체에 상해를 입은 경우, 그 상해 또는 질병으로 병원 또는 의원 등에게 일정기간 계속 구·통원한 경우 해당 경비를 담보하는 재산보험일 것.
- ㅇ동의 약관 중 (보상하지 않는 손해)에게 “보험회사는 그 원인의 직간접을 불문하고 피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술로 생긴 손해는 보상해주지 않습니다.
”라면서 단, “보험사가 부담하는 상해나 질병으로 인한 경우에는 보상해 드립니다.
”라고 규정되어 있습니다. - □ 본건 임신성 고혈압이 보상한 손해에 해당하는지 여부 ㅇ 해당 보험에서 보험회사의 보험금 지급 책임이 발생하는 경우에는 피보험자가 보험기간 중 급격히 우연한 외래사고로 신체에 상해를 입은 경우, 그 상해 또는 질병으로 병원에 구·통원하여 치료를 받은 경우에 해당한다고 볼 수도 있다.
ㅇ보상하지 않는 손해로 규정된 해당 약관 제7조제1항을 해석해 보면 각 호에 열거하는 사유가 해당 상해나 질병으로 인한 손해(의료비용 등)에 직간접적인 원인이 되면 보험사는 이를 부담하지 않는다는 의미로 볼 수 있다.
여기서 손해에 직간접적으로 원인이 됐다는 의미는 열거한 이유와 해당 보험사고가 난 상해나 질병으로 인한 송해인 의료비용 등과 인과관계가 존재한다는 의미인 것.한편, 제5호의 임신, 출산, 유산, 외과적 수술은 피보험자가 동의하거나 예기한 상태에서 이루어지므로 우연성도 없으며, 따라서 상해나 질병에 해당하지 않으므로 이에 대해 면책을 인정하는 동시에 이와 인과관계가 인정되는 상해나 질병에 대해서는 보험자의 면책으로 규정했다고 볼 수 있을 것. 그리고 제5호의 단서의 의미는 비록 면책사유에 해당한다고 하더라도 보험사가 부담하기로 한 상해나 질병을 치료하는 외과적 수술에 대해서는 보상하겠다는 취지로 보인다. - h면책 여부-임신성 고혈압은 임신부에게 발병하는 임신성 질환으로서 고혈압, 체중 증가, 단백질을 동반하는 질병이며 임신과 임신성 고혈압은 의료경험칙상 상당 인과관계가 존재한다고 생각된다.
- 해당 약관의 규정과 해석에 따라 임신에 기인한 직간접 손해는 보상하지 않기로 했기 때문에 피신청인은 본건 손해인 의료비용 등을 보상할 책임이 없다. - D. 결론 ㅇ피신청인은 신청인에게 보상할 책임이 없다고 판단된다.
